Léčba symptomů RS pomocí rehabilitace

Roztroušená skleróza může být spojena s různými neurologickými symptomy v závislosti na lokalizaci zánětlivého postižení v centrálním nervovém systému (CNS).

Symptomy trápící pacienty jsou individuálně odlišné a proměnlivé v čase. Kombinace více symptomů, které nejsou optimálně terapeuticky řešeny, pak přispívá ke ztrátě nezávislosti a omezení sociálních aktivit pacienta. Nejčastěji se u roztroušené sklerózy vyskytují tyto symptomy:

Dále to bývají svalová slabost, poškození zraku či poruchy citlivosti.

Poruchy chůze

Porucha chůze je u pacientů s roztroušenou sklerózou jedním z nejdůležitějších klinických ukazatelů progrese neurologického postižení. Potíže s chůzí jsou zaznamenány již u pacientů s minimálním neurologickým deficitem, a proto je vhodné začít s vhodným cvičebním programem co nejdříve. Chůze může být narušenou sníženou svalovou silou dolních končetin, spasticitou dolních končetin, narušenou svalovou koordinací i sníženou kondicí.

Rehabilitační intervence vychází z kineziologického vyšetření obtíží pacienta a využívají nejčastěji různé metodiky cvičení na neurofyziologickém podkladě. Studie porovnávající vliv různých fyzioterapeutických metodik prokázala, že facilitační techniky ( v ČR nejčastěji využívaná Vojtova reflexní lokomoce, Kabatova technika-PNF a další) stejně jako funkčně zaměřené rehabilitační techniky (v ČR nejčastěji cvičení podle Bobatha, sensomotorika) mají při dostatečné intenzitě pozitivní efekt na zlepšení mobility pacientů. Doporučovaný je přímo nácvik poškozené funkce chůze podle možností pacienta a pracoviště např.chůze na traedmill pod dohledem fyzioterapeuta nebo nordic walking. U pacientů s vážným omezením chůze jsou dobré zkušenosti s tréninkem chůze na robotických přístrojích, které umožňují odlehčení váhy těla (např.Locomat). V zahraničí se využívají také tréninkové chodníky spojené s virtuální realitou. Chůzi je také možné zlepšit pomocí intervencí zaměřených na snížení spasticity (viz dále).

Pacientům s výraznějším motorickým deficitem by měl terapeut doporučit vhodné kompenzační pomůcky, aby nedocházelo k nežádoucímu přetěžování muskuloskeletálního systému. Například u pacientů s nedostatečnou dorziflexí, kteří zakopávají o špičku, může být využita peroneální páska nebo peroneální ortéza. Další možností korekce tohoto deficitu je využití funkční elektrické stimulace (FES) peroneálního nervu (v ČR přístroj Walkaide), při které docházi kromě ortopedické korekce k aktivnímu zapojení oslabených svalů.

Poruchy rovnováhy

Příčinou poruch rovnováhy může být celá řada symptomů RS (poškozená propriocepce, oslabení svalové síly, poruchy svalové koordinace, poškození zraku, poškození mozečkových funkcí, tremor a podobně). Je tedy potřeba, aby terapeut vyšetřil statickou a dynamickou rovnováhu pacienta, stejně jako svalovou sílu a čití, aby se cvičební program mohl přímo zaměřit na hlavní problém.

Nejlepších výsledků je dosahováno u cvičebních programů, kdy trénink oslovuje motorické a senzitivní funkce. Kromě tradičních rehabilitačních postupů zaměřených přímo na trénink stability jako jsou sensomotorická cvičení, statická a dynamická balanční cvičení s využitím různých labilních ploch, se pracuje s celkovým zlepšením posturálního nastavení pacienta pomocí aktivace svalů hlubokého stabilizačního systému. Moderním trendem v rehabilitaci je využití různých původně herních systémů pro trénink rovnováhy (např.Nintendo Wii nebo Xbox Kinect).

Spasticita

Spastická paréza patří k typickému obrazu poškození centrálního motoneuronu a u pacientů s roztroušenou sklerózou se jedná o častý symptom limitující mobilitu. Podle studií má více než polovina pacientů omezení hybnosti vlivem spasticity nejméně v jednom kloubu ( jedná se zejména o klouby dolních končetin). Nejčastěji se jedná o spasticitu m.triceps surae limitující hybnost hlezenního a kolenního kloubu, která může způsobovat např.zakopávání o špičku nebo hyperextenzi kolene.

Pro terapii spasticity se používá prolonogovaný statický progresivní strečink (v délce minimálně 10 minut na protahovanou svalovou skupinu) doplněný krátkým intenzivním posilováním antagonistů spastického svalu. Tuto domácí autoterapii je možné doplnit individuálním fyzioterapeutickým cvičením. Tradičně se také doporučuje využívání hydroterapie, negativní termoterapie, protahování a dlahování. Účinnost žádného z těchto postupů však není doložená žádnou významnější studií.

Únava

Únava (pocit fyzického a mentálního vyčerpání a nedostatku energie, kterému nepředcházela významnější zátěž) je mnoha pacienty vnímána jako nejvíce hendikepující symptom provázející nemoc, který narušuje většinu jejich denních aktivit. Únava je komplexní symptom a může pocházet z patologických změn způsobených demyelinizací a neurodegenerativními změnami CNS. Sekundárně může být únava zapříčiněna dekondicí, depresí, poruchami spánku nebo i vlivem medikace.

Pro terapii únavy se využívá pravidelný posilovací a častěji aerobní trénink. Podobné pozitivní výsledky byly dosaženy také po dlouhodobém pravidelném cvičení jógy nebo taichi.

Únava může být také snížena pomocí negativní termoterapie (chladící vesty, čelenky, chladná koupel, pobyt v chladné místnosti). Také užívání kompenzačních pomůcek pro mobilitu pomáhá snižovat únavu. Pro snížení únavy se doporučuje i optimální plánování aktivit, zařazování pravidelných přestávek na odpočinek a určení si priorit. Mnohým pacientům může pomoci psychoterapie, která jim umožní stanovit si, čemu je potřeba se skutečně věnovat. Psychoterapeut může pomoci naučit techniky pro zvládání stresu, případně nácvik relaxace.

Sfinkterové obtíže

Sfinkterové obtíže se vyznačují zejména zvýšenou frekvencí, urgencí a inkontinencí. Z fyzioterapeutických přístupů je možné využít cílený trénink svalů pánevního dna, jehož součástí je nejen nácvik svalové aktivace, ale i jejich relaxace. Tento trénink je možné provádět i s využitím pomůcek. U výrazně oslabených svalů pánevního dna je možnou variantou elektrogymnastika. Dále se svaly pánevního dna aktivují při globálních cvičebních metodikách na NF podkladě (např.Vojtova reflexní lokomoce, DNS). Pokud se u pacientů vyskytuje postmikční reziduum, měla by jim nabídnuta možnost intermitentní katetrizace.

Deprese

Deprese se u pacientů s RS vyskytuje častěji než v běžné populaci. Téměř tři čtvrtiny pacientů má v průběhu své choroby zkušenost s nejméně jednou depresivní epizodou. Deprese může být reakcí na vznik a rozvoj onemocnění nebo i jako nežádoucí efekt farmakoterapie. Kromě psychoterapie je možné depresi ovlivnit také pomocí pravidelné cvičební aktivity, při níž dochází k vyločování endorfinů vlivem pohybu a také pacient získává sociální podporu terapeuta a ostatních účastníků cvičení.

Kognitivní deficit

Kognitivní deficit bývá označován jako tzv. skrytý symptom RS a je často spojen s obtížemi v zaměstnání. Nejčastěji postiženou kognitivní funkcí je paměť a schopnost soustředění. Doporučeným rehabilitačním postupem je zařazení kognitivního tréninku např.s využitím speciálních PC programů (např. Happy Neuron). Poradit vhodné tréninkové úkoly nebo kompenzační strategie je především v kompetenci neuropsychologa. Na kognitivní funkce má kromě cíleného tréninku kognice pozitivní vliv také pravidelná pohybová aktivita.

Poruchy řeči a polykání

Nebývají u pacientů s RS příliš časté. Pokud se již vyskytují pak je nejčastějším symptomem dysartrie. Dysartrie stejně jako potíže s polykáním je nejlepší řešit s logopedem se zkušeností s neurologickými pacienty.

Více informací o medikamentózní léčbě symptomů roztroušené sklerózy naleznete v tomto článku.

Mgr. Klára Novotná

nfimpuls.cz