Diagnostika roztroušené sklerózy

Diagnostika roztroušené sklerózy prošla za posledních 100 let zásadním vývojem. 

Od pouhé definice klinických příznaků přes vstup elektrofyziologických a biochemických metod na scénu až k triumfálnímu potvrzení diagnózy zobrazovací metodou magnetické rezonance (MR). Ta ukázala i drobná zánětlivá ložiska a dynamiku choroby, při níž vzniká 3 – 10krát tolik ložisek na MR než vzniká klinických atak. Staří klinici měli pravdu ve svém tvrzení, že nemoc nikdy nespí.

Klinicky izolovaný syndrom - CIS

Většina pacientů vyhledá lékaře ve fázi tzv. klinicky izolovaného syndromu (CIS – Clinically Isolated Syndrome).  Jedná se o první neurologické obtíže, které jsou podezřelé z možnosti vývoje klinicky definitivní roztroušené sklerózy (CDMS – clinically definite multiple sclerosis). Nejčastěji jde o zánět očního nervu, příznaky z oblasti mozkového kmene, mozečku, míchy či mozkových hemisfér. Zhodnotit neurologické projevy jako CIS můžeme až po pečlivém provedení laboratorních a zobrazovacích vyšetření a vyloučení  jiných onemocnění centrálního nervového systému. 

Základním diagnostickým požadavkem u RS je prokázání diseminace procesu v čase a prostoru.

Protože vědecká data přinášejí mnoho důkazů o tom, že onemocnění je třeba začít léčit co nejdříve, přizpůsobovala se tomuto trendu i diagnostická kritéria. Ta minulá z r. 2005 připouštěla nečekat na druhou ataku, ale bylo možno doložit aktivitu nemoci a diseminaci v čase zjištěním nového ložiska na MR. Ta nejnovější umožňují u mnoha pacientů diagnostikovat RS již při výskytu prvních příznaků, kterým říkáme klinicky izolovaný syndrom (clinically isolated syndrom, CIS). Včasné zahájení léčby tak oddaluje riziko dalších atak a stupeň neurologického postižení. 

V současnosti platná diagnostická kritéria jsou třetí verzí tzv. McDonaldových kritérií (původní z r. 2001, revize z r. 2005, poslední revize v r. 2010), která jako první začlenila poznatky magnetické rezonance (MR) do svého algoritmu. Kritéria vycházejí z klinického obrazu nemoci, tzv. typických příznaků. Požadují, aby alespoň jedna ataka doložena objektivním nálezem na MR.

Na důležitost včasné diagnostiky a léčby RS upozorňuje výzva odborníků „Brain health - Time Matters in MS“ přijatá na kongresu ECTRIMS 2015 v Barceloně.

Stanovení diagnózy RS vždy vyžaduje pečlivé zhodnocení anamnézy, klinického vyšetření, průběhu nemoci a příznaků, provedení potřebných pomocných vyšetření a pečlivé vyloučení jiných onemocnění.

Magnetická rezonance (MR)

Metoda magnetické rezonance používaná v rutinní klinické praxi od 90. let minulého století umožňuje zobrazit i drobná zánětlivá ložiska. Jde o vyšetření, které nezatěžuje člověka rentgenovým zářením, nesmějí ho však podstupovat lidé, kteří mají v těle kovy. V současné době jsou již kloubní náhrady či svorky používané při operacích z nemagnetických materiálů. Tato informace je však před vyšetřením vždy požadována. Absolutní kontraindikací vyšetření je kardiostimulátor a sluchový implantát. 

Podstatou vyšetření je vliv silného magnetického pole na některé části atomů organismu. Nasměrování těchto atomových součástí se liší v jednotlivých tkáních a umožňuje tak jejich rozlišování, které se děje počítačovým zpracováním. Toto vyšetření je schopno s přesností jednoho milimetru zobrazit místa změněné tkáně či abnormně propustné krevně-mozkové bariéry, jež charakterizují zánětlivá ložiska. V některých případech lze rozlišit, zda se v takto postižené tkáni vyskytují rozpadové produkty myelinu či ložiska, kde již došlo k jizvení a ztrátě nervových vláken.

Na magnetické rezonanci lze pozorovat ložiska signálu o vysoké intenzitě (tedy jasně bílá na tzv. T2 vážených obrazech) především kolem mozkových komor, méně často v bílé hmotě mozkového kmene a mozečku. Jejich velikost kolísá od jednoho milimetru do několika centimetrů. Nad stropy postranních komor často vidíme řetězení těchto ložisek jako šňůrek korálků.

U pacientů starších 45 let lze často najít podobná ložiska nejen v typických oblastech pro RS (bílá hmota mozku a míchy, umístění především kolem mozkových komor), ale i v šedé hmotě mozku. Je pak obtížné jejich odlišení od postižení drobných mozkových cév atherosklerotickými změnami. Také zánětlivé onemocnění cév, vaskulitida, může mít na MR velmi podobný obraz jako RS.

Průběh vyšetření

Vlastní pobyt v tunelu vyšetřovacího zařízení trvá několik minut a může být nesnesitelný pro pacienty trpící klaustrofobií (strachem z uzavřených prostor). Je třeba, aby člověk tyto problémy lékaři včas sdělil.

Během vyšetření se ve vyšetřovacím tunelu ozývá hluk, pacienti jsou o tom včas informováni, neboť jejich spolupráce a schopnost přečkat vyšetření, aniž by se pohnuli, je předpokladem jeho spolehlivého zhodnocení vyšetřujícím lékařem. Vyšetření není rutinně prováděno v těhotenství, neboť není zatím dostatek informací o vlivu silného magnetického pole na vyvíjející se plod.

Vyšetření mozkomíšního moku (likvoru)

Vyšetření mozkomíšního moku bylo dříve povinnou složkou diagnostického procesu, při masivním rozšíření MR přístrojů začalo být v některých státech (především USA) opomíjeno. V Evropě, hlavně ve Skandinávii a německy mluvících státech, stejně jako u nás, však stále patří ke zlatému standardu diagnostiky RS.

Informace, získané podrobným vyšetřením mozkomíšního moku, jsou pro ošetřujícího lékaře nezastupitelné a nelze je získat jiným způsobem. Lze se tak dovědět o přítomnosti zánětlivých buněk, které jsou z ložisek zánětu vyplavovány do likvorových cest, jsou-li tato ložiska umístěna v jejich blízkosti, o produkci protilátek, vznikajících v prostředí nervového systému, o produkci dalších bílkovin, které ovlivňují aktivitu zánětu ve smyslu plus nebo minus. 

Buňky jsou v období aktivity nemoci (atace) zmnoženy. V současné době umožňují některé laboratorní přístroje vyšetřovat na těchto buňkách (především lymfocytech) jejich aktivační znaky - molekuly, které buňky vysouvají na povrch membrán, aby byly lépe schopny účastnit se zánětu. Mikroskopické vyšetření těchto buněk může odhalit buňky tvořící protilátky (plasmatické buňky) či buňky, které uklízející rozpadlé obaly nervových drah, rozpadlý myelin (tzv. makrofágy).

Protilátky, účastnící se ničení myelinového obalu nervových vláken, se při dělení v elektrickém poli (elektroforéze) řadí do speciálních vzorců, které nazýváme oligoklonálními proužky, a které lze najít u více než 95 procent pacientů s RS. Tvoří významnou podporu diagnózy RS, neboť nejsou nalézány v séru těchto pacientů a jsou tak důkazem tvorby protilátek přímo v oblasti nervového systému. (Tyto proužky se mohou vyskytovat i u jiných chronických zánětů CNS, jejich nález sám o sobě tedy k diagnóze RS nestačí, u ostatních zánětů jsou však většinou umístěny v jiné části vyšetřovaného pH spektra.)

Průběh vyšetření

Před lumbální punkcí musí být jasné, že u pacienta není přítomen ani otok mozku ani nádor či krvácení (obojí by mohlo způsobit posun mozkové tkáně do velkého týlního otvoru), proto je nutné vyšetření očního pozadí nebo zobrazovací vyšetření (MR či CT).

Lumbální punkci lze provádět ambulantně při použití atraumatické jehly, která má hrot ve tvaru tužky (pencil-point) a otvor pro odběr likvoru po straně. Netraumatizuje proto mozkomíšní plenu a nevytváří se otvor, kterým může mok po výkonu odkapávat do podkoží, a tak způsobovat podtlak snížený tlak v likvorovém systému. Ten vede k tzv. „postpunkčním“ obtížím: bolestem hlavy při vertikalizaci (mizí vleže), nausei až zvracení, závrati. Pokud se syndrom postpunkčních obtíží vyskytne, je snadno odstranitelný pomocí tvz. „krevní zátky“, kdy anesteziolog odebere trochu žilní krve a aplikuje ji k místu otvoru v mozkomíšní pleně. Tím se otvor zalepí fibrinem z krve a během 1 - 2 h dochází k plné úlevě.

Mozkomíšního moku se odebírá většinou kolem 10 ml, vyšetřuje se rutinně množství bílkoviny, albuminu, IgG, počet a kvalita buněk a při podezření na RS především přítomnost oligoklonálních pásů izoelektrickou fokuzací.

Z lumbální punkce není třeba mít strach. 

Je důležité vědět, že dochází k odběru moku, nikoli míchy a že po odebrání 10 ml se mok dotvoří během několika minut, protože se ho během dne tvoří kolem půl litru a kolem míchy a v mozkových komorách je ho jen 150 ml. Třikrát denně se tedy obnoví. Jeho tvorbu zvyšuje kofein, doporučuje se tedy pacientovi po výkonu pití kofeinových nápojů. Vleže na břiše je vhodné, aby pacient po výkonu strávil asi 20 minut, pokud se mu po posazení netočí hlava, může lůžko opustit. Místo vpichu může večer osprchovat. Neměl by ten den vykonávat větší fyzickou námahu nebo pobývat s nechráněnou hlavou na slunci.

Další vyšetření v případě diferenciální diagnostiky

Někdy není nález zcela typický, zvláště při výskytu pouze jednoho ložiska na MR nebo nejasného nálezu v likvoru (stejný počet pásů v likvoru jako v séru, jiné buňky než lymfocyty a monocyty) a je nutno pátrat po širším spektru chorob.

Jedno procento demyelinizací tvoří choroba velmi podobná RS, o níž jsme si dlouho mysleli, že se vyskytuje pouze v Asii – neuromyelitis optica, Devicova choroba. Postihuje především oční nerv a míchu, nemá na MR typický nález pro RS, většinou nemá v likvoru oligoklonální pásy, ale v krvi lze najít protilátky proti vodnímu kanálu na astrocytech, akvaporinu 4. Tyto protilátky lze u nás vyšetřovat od r. 2007. Důležité je odlišení od RS proto, že dlouhodobá léčba se zásadně liší. 

Pro jiné autoimunitní zánětlivé choroby (především revmatologické – vaskulitidy) jsou typické další klinické příznaky: opakované potraty, opakované recidivující meningitidy, epileptické záchvaty, trombózy, vřídky v ústech a na genitálu, bolesti hlavy, psychiatrické příznaky, mimovolní pohyby, dystonie, apod. 

Další skupinou chorob jsou dědičné poruchy metabolismu a degenerativní onemocnění (především spinocerebellární ataxie, které mohou mít zcela stejný klinický nález jako RS). Metabolický screening a genetické vyšetření tedy mohou být dalším krokem k objasnění diagnózy.

RS se může objevit i ve středním věku. Tehdy připadají v úvahu především cévní onemocnění mozku, která mohou mít podobný nález na MR, vyšetření mozkomíšního moku je zde však zcela zásadní, oligoklonální pruhy se u cévních chorob nevyskytují.

Někdy ani další pomocná vyšetření nevnesou jasno a jedinou možností je pacienta sledovat v čase a některá vyšetření opakovat.

Více informací o diagnostice a léčbě RS: Havrdová E. et al., Roztroušená skleróza v praxi, Galén, Praha 2015.»