Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Příznaky nemoci ovlivňujeme v každém stádiu nemoci, pokud pacienta obtěžují. Je však třeba rozumně zvážit množství užívaných léků, aby jejich účinky nešly proti sobě, nemocného nezatížily a nezhoršily jeho kvalitu života.

Některé symptomy lze daleko snáze ovlivnit rehabilitací, zejména fyzioterapií a psychoterapií.

Spasticita a poruchy chůze

Jedním z hlavních příznaků onemocnění je porucha chůze. Až 80% pacientů považuje v pozdějších stadiích nemoci poruchu chůze za velmi zatěžující a snižující kvalitu života.

Spasticitu (zvýšené svalové napětí, křeče) a s ní spojené poruchy chůze ovlivňuje baklofen, tizanidin, některá antiepileptika. Léčbu je nutno zahajovat malými dávkami a řídit podle efektu. Významnou součástí léčby spasticity je fyzioterapie. Pokud je spasticita těžká, omezující nejen pohyblivost pacienta, ale i péči o hygienu, lze do nejvíce postižených svalů aplikovat botulotoxin nebo lze do páteřního kanálu zavést katetr, jímž se z podkožního rezervoáru na břiše uvolňuje baklofen přímo k míše (tzv. baklofenová pumpa).

Často diskutované jsou kanabinoidy, výtažky z konopí obsahující tetrahydrokanabinol (THC) a kanabidiol (CBD). Ty mohou pomoci tam, kde jiná léčba spasticity či neurogenních bolestí selhala. Existuje jediný registrovaný podjazykový sprej, kde lze dávku přesně určit a omezit nežádoucí účinky. U pacientů s roztroušenou sklerózou nedochází k návyku ani k nebezpečí přechodu k „tvrdých“ drogám. Pacienti často s kanabinoidy sami experimentují, je však nutné je upozornit, že užívání kanabinoidů má negativní vliv na kognici. Nedoporučuje se proto v žádném případě v začátku nemoci a tam, kde lze příznaky zmírnit jinak. Více o použití léčebného konopí.

Fampridin

Ke zvýšení rychlosti chůze je do léčby nově zařazen fampridin (4-aminopyridin s pozvolným uvolňováním), na který dobře odpovídá asi 30 % pacientů. Zrychluje vedení demyelinizovaným nervovým vláknem. Reakce na lék se testuje měřením rychlosti chůze bez terapie a po několika hodinách. Dosavadní klinické studie s fampridinem u roztroušené sklerózy prokazovaly také zlepšení několika funkcí nervového systému včetně zraku, únavy, svalové síly a výkonnosti. 

Více o léčbě poruch chůze pomocí fyzioterapie

Deprese

Jde o často nepoznaný, popíraný a přehlížený příznak rozroušené sklerózy. Někdy se projevuje jenom jako únava, jindy jde i o apatii, myšlenky, že nic nemá cenu, dokonce i o myšlenky na sebevraždu. Na rozdíl od klasické (tzv. velké) deprese je charakteristikou deprese u roztroušené sklerózy méně sebeobviňování, sebekritiky. Život nemocného ztrácí v očích nemocného smysl, zvláště byl-li postaven na zdraví jako automatické samozřejmosti, na kterou má každý právo. Mnoho pacientů si se znovuvystavěním hodnotového žebříčku poradí, jiní v tom potřebují pomoc. Pomoc lékaře, přátel, psychoterapeuta, duchovního. Žádný člověk by v depresi nikdy neměl zůstat sám.

Depresí trpí až 50% lidí s roztroušenou sklerózou, a to bez souvislosti s tíží jejich postižení. Ve starých učebnicích lze naopak najít zprávy, že pacienti s RS jsou nepřiměřeně euforičtí. To dnes vidíme naprosto mizivě, většinou u těžkého postižení a dlouhého průběhu neléčené choroby. I deprese je dnes dobře ovlivnitelná léčebně. Sebevražednost je u lidí s roztroušenou sklerózou 7x vyšší než v běžné populaci, proto je třeba myšlenky na ni včas odhalit.

Podání antidepresiv by mělo být vždy provázeno nabídkou psychoterapie, která by měla být pacientům rozhodně dostupnější než dosud. Někdy nejde o vlastní depresi, ale o zvýšenou úzkost, podrážděnost. Občas se objevuje pláč střídající smích bez přiměřených podnětů. Tyto projevy mohou nemocného člověka i jeho nejbližší okolí obtěžovat, a proto je zbytečné se bránit lékům, které mohou tyto příznaky potlačit, a tím zmírnit stres z nepřiměřené úzkosti či nepříjemných projevů chování.

Poruchy v oblasti duševního výkonu (kognitivní poruchy) a paměti, nejsou-li způsobeny depresí, se ovlivňují hůře. Trénink je jednou z nejpodstatnějších věcí. Proto žádnému člověku s roztroušenou sklerózou neprospěje, musí-li opustit zaměstnání. Kontakty s lidmi, komunikace, vstřebávání nových údajů a jejich zpracování je trénink, který mozek potřebuje, aby spoje mezi nervovými buňkami nezanikly.

Více o léčbě deprese pomocí rehabilitace

Sfinkterové obtíže (urologické)

Až 85 % pacientů s roztroušenou sklerózou trpí různou mírou obtíží s močením. Kromě základního vyšetření moče a vyšetření kultivace moči, které může odhalit skrytou infekci (pacient si jí často není vědom díky snížené citlivosti sliznice), je potřeba zjistit, zda za obtíže není odpovědná zbytková moč. Řešením je to, že se pacient naučí sám cévkovat (většinou nad 100 ml zbytkové moči). Říká se tomu čistá intermitentní autokatetrizace. Pokud se přesto bakterie nadají vyhubit, předepisuje urolog antibiotika. V méně závažných případech se užívají léky, které však mohou obtěžovat nežádoucími účinky (ospalost, sucho v ústech). Doporučuje se také fyzioterapie na posílení svalů pánevního dna.

Pacienti často řeší své obtíže s močením omezením přísunu tekutin. Tím omezí možnosti organismu zbavovat se škodlivin, které se normálně močí vylučují, a poškodí si celý systém močových cest. Komplikací pak je například zánět ledvinných pánviček (pyelonefritida).

Problémy se stolicí jsou o něco méně časté a obtížněji řešitelné. Častěji jde o zácpu, kterou je nutno ovlivňovat dietními opatřeními (např. zařazením velkého množství vlákniny, vynecháním bílé mouky, event. přidáním máčeného obilí s příměsí jogurtu a ovoce do skladby stravy), projímavými minerálními vodami, nácvikem pravidelného vyprazdňování. Projímadla působí vždy jen krátkodobě a je nutné je považovat za poslední způsob řešení. Zácpa se zhoršuje nedostatkem pohybu, což hrozí zvláště osobám upoutaným na lůžko či vozík.

Mimovolní odchod stolice je záležitostí téměř neřešitelnou, nepodaří-li se vypěstovat pravidelný defekační reflex (např. brzy po ránu) a konzistenci stolice dietně ovlivnit. Pokud se jedná o průjmy, je nutno okamžitě řešit tuto situaci s lékařem, protože může jít o infekční onemocnění, které je nutné léčit.

Více o léčbě urologických potíží pomocí rehabilitace

ÚNAVA

U roztroušené sklerózy se únava vyskytuje velmi často a výrazně omezuje společenský život, práceschopnost a vykonávání běžných denních aktivit nemocných. Je pociťována jako zvýšená únavnost, ztráta energie, vyčerpání. Je nutné ji odlišit od příznaků deprese (ztráta sebeúcty, pocity beznaděje) a slabosti končetin.
V ovlivnění únavy bylo zkoušeno mnoho léků, většinou neúspěšně. Nejefektivnějším ovlivněním únavy je cvičení, a to kombinace aerobního i anaerobního tréninku.

Přístup k ovlivnění únavy by měl být u roztroušené sklerózy komplexní:

1. změna režimu
- spánek a odpočinek během dne
- změna úrovně aktivity doma a v práci

2. změna dietních a stravovacích návyků
- rovnováha makroživin: poměr mezi bílkovinami a sacharidy řídí uvolňování glukagonu a inzulinu a má vliv na vytvoření "dobrých" eikosanoidů - podporují imunitní odpověď, působí protizánětlivě, snižují citlivost receptorů pro bolest, snižují únavu
- pití kofeinových nápojů

3. farmakologická léčba
- ovlivnění vlastního onemocnění
- potlačení zánětů
- symptomatická terapie deprese, bolesti, spasticity, třesu
- cílené ovlivnění únavy - amantadin (agonista dopaminu), pemolin (stimuluje CNS)

4. psychoterapie
- ovlivnění úzkosti
- ovlivnění deprese
- naučení zvládání stresů

5. ergoterapie
- volba energii šetřící strategie
- volba pomůcek ulehčujících vykonávání ADL
- úprava prostředí

6. fyzioterapie
- symptomatická léčba spasticity, bolesti, poruch rovnováhy, třesu, svalové slabosti, poruch dýchání
- ovlivnění dekondice
- chladová terapie

Více o terapii únavy pomocí fyzioterapie

Bolest

Bolestivé příznaky jsou jednak bolestivé křeče v končetinách, kde je nutno ovlivnit svalové napětí antispastiky, jednak typické neuralgie trojklanného nervu, projevující se šlehavou bolestí v obličeji. Brnění a pálení, nenormální pocity hlavně v dolních končetinách (parestesie), nemusí být provázeny žádnými poruchami hybnosti a přitom mohou znepříjemňovat život člověka s RS.

Základním lékem pro záchvatovité příznaky, bolestivé příznaky i parestesie je karbamazepin. Jde o jeden ze základních léků, používaných v léčbě epilepsie. Jeho dávkování je individuální, léčbu je potřeba zavádět velmi pomalu, protože může přechodně zvýšit únavu. Pokud v léčbě po několika týdnech nedojde k úlevě, nemá smysl v ní pokračovat. Lze zkusit jiné antiepileptikum, které již prošlo několika klinickými studiemi u RS. Zahajování léčby a vedlejší účinky jsou podobné. U neuralgií trojklanného nervu, které vzdorují léčbě, se lze obrátit na neurochirurga. Výkony jsou dnes šetrné a účinné. Často se stává, že ložisko zánětu se vytváří přímo v odstupu trojklanného nervu z CNS. 

Sexuální obtíže

Jsou příčinou stresu a nepohody a vyskytují se poměrně často, tak jako poruchy svěračů. Nervové řízení je zde ještě složitější, protože kromě řízení činnosti pohlavních orgánů zahrnuje i celou oblast psychiky. U mužů jde nejčastěji o poruchu erekce, méně často ejakulace. Někdy není problém jen otázkou nemoci, ale i kombinace psychiky (úzkosti ze selhání) spolu s některými tlumivými léky používanými pro léčbu zvýšeného svalového napětí, třesu, nespavosti. 

V současné době existuje mnoho léků, které mohou užívat i lidé s roztroušenou sklerózou, teprve při jejich nedostatečném efektu je třeba podrobnějšího vyšetření. Nejprve je však třeba vyloučit vliv léků jako jsou antidepresiva, anxiolytika, léky snižující svalové napětí. U žen jde o problémy se spasticitou adduktorů stehen, sníženou citlivostí a zvlhčením poševní sliznice. Úlevu mohou přinést lubrikancia, antispastika.

Opět je zde psychoterapie a s tím i pomoc v nalezení uspokojivé cesty, jak realizovat partnerský vztah bez stresu a úzkosti, nezbytností. Cesta k řešení začíná tím, že se partneři naučí o svých pocitech a problémech otevřeně hovořit. 

Třes a mozečkové poruchy

Porucha jako je mozečkový třes není dobře ovlivnitelná. Je možno vyzkoušet clonazepam, ale většinou bývá efektu dosaženo až dávkami, které výrazně zhoršují únavu. Neurochirurgické přístupy známé z léčby Parkinsonovy nemoci nejsou u roztroušené sklerózy aplikovatelné. K ovlivnění třesu a poruch rovnováhy se využívají fyzioterapeutické techniky, zejména posilovací a senzorický trénink a balanční cvičení. 

Více k léčbě pomocí fyzioterapie

Poruchy polykání

V pozdějších stádiích nemoci se mohou objevit potíže s polykáním. Logoped je schopen pacienta naučit manévry, kterými je možno polykací akt učinit bezpečnějším, další variantou je změna tuhosti stravy. 

Více k léčbě obtíží pomocí fyzioerapie