Jaké jsou příčiny roztroušené sklerózy
Dosud není známo, co roztroušenou sklerózu způsobuje. Obecně je přijímána teorie o autoimunitním zánětu centrálního nervového systému.
Ten je spuštěn různými faktory vnějšího prostředí u geneticky disponovaného jedince.
Mezi hlavní spouštěče RS patří:
Imunitní systém
Roztroušená skleróza je považována za autoimunitní onemocnění, kde hraje klíčovou roli autoimunitní zánět. Buňky imunitního systému rozpoznávají molekuly na vlastních tkáních jako cizí a zahajují proti nim útok.
Jednou z důležitých funkcí imunitního systému je rozpoznávání cizorodých látek a obrana proti nim při rozlišování mezi „vlastním“ a „nevlastním“. Další funkcí je udržování rovnováhy organismu. To se děje eliminací buněk, které imunitní systém rozpoznává jako cizí (opotřebované, odumřelé nebo nádorové buňky).
Jestliže se na povrchu viru nebo bakterie vyskytuje struktura (antigen) velmi podobná struktuře vlastního těla, může se stát, že se imunitní reakce "přesmykne" a imunitní buňky začnou pomocí zánětlivé reakce likvidovat tuto strukturu vlastního těla. Tato ztráta schopnosti imunitního systému rozlišovat mezi „vlastním“ a „nevlastním“, resp. nereagovat na „vlastní antigeny“, je pak podstatou vzniku autoimunitních onemocnění.
Abnormální imunitní odpověď je zde namířena proti strukturám centrálnímu nervovému systému. Na rozdíl od jiných autoimunitních onemocnění u RS však dosud není znám přesný cíl aktivovaných buněk imunitního systému. Zdá se, že cílem útoku je řada struktur, tzv. antigenů. Bez ohledu na vstupní antigen však dochází postupně k náboru dalších a tím k šíření a zesílení imunitní reakce a zánětu.
Genetika
U roztroušené sklerózy nejde o výhradně geneticky podmíněnou chorobu. Jedná se o takzvané onemocnění polygenní. To znamená, že neexistuje pouze jeden gen, který by byl zodpovědný za vznik onemocnění. Bylo objeveno několik genů přispívajících ke vnímavosti vůči RS, nejdůležitějšími jsou geny lokalizované na 6. chromozómu a kódující HLA systém (schopnost imunitního systému prezentovat antigen). Pravděpodobně kombinace určitých genů činí daného člověka vnímavějším ke vzniku RS, ale ne u každého s tímto genetickým základem RS vyvine. Geny jsou pouze částí složitého příběhu. Souhrnně pak lze říci, že u pacientů s RS je geneticky položen základ pro narušené imunitní regulace.
Jaké je riziko přenosu RS na potomky?
Riziko onemocnění RS je ve zdravé populaci méně než 1%. Pravděpodobnost onemocnění je větší v rodinách, kde se RS u nejbližších příbuzných vyskytuje. To znamená, že bratr, sestra, rodič nebo potomek nemocného s RS má 3 – 4% pravděpodobnost, že onemocní. Tato čísla jsou považována stále za klinicky nevýznamné a RS není z genetického hlediska považována za rizikovou chorobu.
Faktory vnějšího prostředí - viry, nedostatek vitamínu D a kouření
Ačkoliv je genetická dispozice pro vznik RS nepochybná, tato sama o sobě ještě neznamená, že se u daného jedince musí nemoc projevit. Určitou roli hrají zevní faktory vnějšího prostředí (více viz kapitola Výskyt RS), virové záněty, nedostatek vitamínu D a kouření.
Viry
Již před několika desetiletími byla vyslovena domněnka, že RS je velmi pravděpodobně vzácným důsledkem běžného infektu. Na základě epidemiologických a sérologických údajů vykazuje z infekčních agens silnou spojitost s RS a s ostatními autoimunitními onemocněními virus Epstei-Barrové (EBV). Jedná se o B-lymfotropní herpetický virus, jímž je promořeno 90 - 95% světové populace. Kromě jiného může způsobit infekční mononukleózu. Toto onemocnění v rodinné anamnéze a zvýšení titru protilátek proti antigenům EBV jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku RS. Stále není známa přesná role viru ve vzniku nemoci. Jedním z možných vysvětlení je již výše zmiňovaný mechanismus molekulárních mimikrů. Virus nesoucí na svém povrchu struktury podobné myelinu je rozpoznávám specifickými lymfocyty a je tedy potenciálně schopen nastartovat autoimunitní proces. Pokud se v dalších studiích potvrdí vliv EB viru na vznik onemocnění, mohlo by u určitých skupin pacientů přinést efekt očkování.
Kouření
Důležitým faktorem jak pro vznik choroby, tak i pro její rychlejší progresi, je kouření. V současnosti jsou zvažovány dva základní možné mechanismy, kterými může kouření cigaret negativně ovlivňovat průběh RS. První je skrze ovlivnění imunitního systému. Výzkum z dřívějších let jasně prokázal souvislost mezi kouřením a jinými autoimunitními nemocemi včetně revmatoidní artritidy, systémového lupusu či Gravesovy-Basedovovy choroby štítné žlázy. Druhá teorie předpokládá přímý neurotoxický efekt nikotinu, kyanidu a dalších toxických látek obsažených v tabáku. Zvířecí studie například prokázaly, že kyanid způsobuje přímo demyelinizaci.
Rozsáhlá studie provedená v roce 2009 jasně potvrzuje, že u kuřáků probíhá onemocnění již od počátku agresivněji, vstupní neurologický deficit bývá výraznější, progrese nemoci do chronického stadia pak zásadně rychlejší. Rovněž MR kuřáků vykazuje ve srovnání s nekuřáky větší akumulaci lézí a výraznější nárůst atrofie mozkové, tzn. větší úbytek mozkové tkáně.
Zdá se, že tento negativní efekt kouření může být částečně reverzibilní. Lidé, kteří byli těžkými kuřáky a při zjištění diagnózy s kouřením přestali, sice měli v úvodu větší neurologický deficit, ale stupeň progrese nemoci byl s časovým odstupem podobný jako u nekuřáků. Zanechání kouření je tedy jedním z důležitých kroků v úspěšné léčbě RS.
Vitamín D
Jedním z faktorů, který má vliv na rozvoj roztroušené sklerózy, je nedostatek vitamínu D. Ten se za normálních okolností tvoří v kůži působením slunečního záření. Jeho ochranný vliv je dán zřejmě jeho komplexními imunomodulačními vlivy.
Již dlouhodobě se dává do souvislosti nárůst prevalence RS v závislosti na zeměpisné šířce (resp. se zvyšující se vzdáleností od rovníku). Právě nedostatek slunečního záření a tím i vitaminu D by mohl být vysvětlením. Již několik studií potvrdilo roli vitamínu D při vzniku RS – stále však není jasný přesný mechanismus a jasný vztah mezi RS a vitamínem D. Výsledky studie publikované v roce 2009 ukázaly, že nedostatek vitamínu D v dětství a dokonce ještě před narozením může zvýšit riziko rozvoje RS v dospělosti.
U pacientů s relaps-remitentní RS byly opakovaně měřeny nižší hladiny vitamínu D v séru ve srovnání se zdravými kontrolami, především v době atak. Objevují se i hypotézy o tom, že nedostatek vitamínu D může vést k abnormální reakci organismu na některé neurotropní viry, konkrétně na zmiňovaný EB virus.
Ačkoliv zbývá mnoho nezodpovězených otázek, vitamín D je v současnosti považován za jeden z klíčových faktorů v rozvoji RS.
Hormony
Přibývá důkazů o tom, že hormony včetně pohlavních hormonů mohou ovlivňovat a zároveň být ovlivněny imunitním systémem. Například estrogeny a progesteron, dva hlavní ženské pohlavní hormony, mohou tlumit některé imunitní reakce. Testosteron, především mužský pohlavní hormon, může rovněž působit útlum v určitých oblastech imunitního systému. V průběhu těhotenství jsou hladiny ženských pohlavních hormonů estrogenu a progesteronu vysoké. To by mohlo do jisté míry vysvětlovat obecně nižší aktivitu nemoci u těhotných žen. Vyšší hladiny testosteronu u mužů pak mohou být částečným vysvětlením pro vyšší výskyt RS u žen než u mužů.
Výše uvedené složité interakce mezi geneticky různým pozadím (genotypem) a vlivy zevního prostředí jsou pak zřejmě příčinou toho, že je RS ve svém klinickém průběhu tak variabilní.
